Opening / Case Report
归脾胶囊治疗焦虑抑郁伴失眠病例汇报
病史资料 · 相关检查 · 数据证据 · 初步诊断 · 治疗方案 · 治疗后情况 · 病历总结
汇报人：王凡
CONTENTS
目录
按临床汇报流程展开
病史资料
主诉、现病史、既往史、精神检查
相关检查
量表评分、肾功能、血脂、血常规
数据
量表趋势、检验异常、检查图证据
初步诊断
焦虑障碍及共病情况
治疗方案
西药基础治疗与归脾胶囊联合
治疗后情况
症状、睡眠、量表与随访
病历总结
诊疗体会与联合用药价值
0主诉
01 病史资料 / HISTORY CONSOLE
SYMPTOM
病史资料
主诉
全身疼痛不适10余年，再发半余年，伴烦躁、紧张、担心及睡眠下降。
实时表格LIVE DATA
CHECKS
相关检查
按姓名与检查类别呈现
HAMA、HAMD-17量表
朱启芬焦虑、抑郁及睡眠相关条目随访。
生化/血脂/心肌酶
检验资料观察营养状态、肝肾功能、血脂及心肌酶谱。
血脂2及血常规
检验资料用于判断代谢风险和用药安全边界。
HAMA量表
谢弟彬入院至出院期间焦虑评分持续下降。
DATA
从病例叙述进入可验证证据
量表下降、检验异常与报告图像共同构成可追溯证据链，为诊断判断和治疗方案提供连续支撑。
Follow-up Data
量表评分趋势
三组量表均呈持续下降，主要降幅集中在随访中段
规律提炼：量表不是单点改善，而是连续下降；中期治疗调整后，朱启芬焦虑与抑郁评分同步出现明显下降。
Lab Evidence
检验异常谱
检验资料按报告标题归纳，不写入不确定患者姓名
异常指标分布
报告观察
血脂2：11项异常
生化/血脂/心肌酶：4项异常
血常规五分类：3项异常
临床提示
后续随访重点放在营养状态、肾功能、血脂代谢与血常规安全性。
DIAGNOSIS
初步诊断
焦虑障碍为核心，兼顾抑郁、失眠及基础疾病
焦虑障碍
长期反复紧张、担心、躯体化疼痛和睡眠下降，量表提示焦虑负荷明显。
抑郁伴失眠
HAMD-17评分升高，睡眠相关条目负担突出，治疗后评分下降。
基础疾病
合并高血压、血脂异常及肾功能相关指标变化，影响药物选择和随访。
鉴别重点
结合查体、实验室检查和病程时序，排除器质性精神障碍及物质相关障碍。
TREATMENT
治疗方案及依据
基础病控制、抗焦虑抑郁、睡眠干预与归脾胶囊联合
入院
控制血压，缓解急性焦虑与失眠
调整
根据疗效和耐受优化抗焦虑抑郁治疗
联合
归脾胶囊益气健脾、养血安神
出院
维持方案并随访量表、睡眠及安全指标
用药思考
老年患者治疗需兼顾症状控制、基础病风险、睡眠质量和药物耐受性。归脾胶囊围绕心脾两虚所致失眠、乏力、记忆力下降及躯体不适，作为联合治疗中的辅助路径。
OUTCOME
治疗后情况
量表评分下降，睡眠和躯体不适同步改善
随访重点：症状缓解、睡眠恢复、日间活动改善，并持续关注血脂、肾功能和血常规
SUMMARY
病历总结及体会
把情绪、躯体化、睡眠和老年共病放在同一治疗框架
慢性反复、躯体化突出、睡眠负担重，量表提示焦虑抑郁均处高负荷状态。
抗焦虑抑郁之外，需控制基础病风险，减少过度镇静和代谢负担。
归脾胶囊从心脾两虚角度切入，辅助改善睡眠、乏力和躯体不适。
连续评估、联合治疗、随访安全，是这个病例汇报的三个关键词。